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Modèle thérapeutique

Pour une logique des troubles mentaux

Par Jean-Jacques Wittezaele

De tout temps, l’être humain a essayé de comprendre les causes des troubles mentaux : comment devient-on phobique, obsessionnel, paranoïaque ou schizophrène ? Notre époque semble privilégier l’hypothèse d’un déséquilibre chimique dans le cerveau et de nombreux chercheurs s’appliquent à y trouver des remèdes, chimiques évidemment…

S’appuyant sur les travaux de Gregory Bateson, l’Ecole de Palo Alto a introduit un autre point de vue : plutôt que de partir à la recherche de déficiences intrinsèques à l’individu, elle nous propose de nous intéresser à la façon dont il interagit avec son milieu, à ses capacités d’adaptation.

Un diagnostic opératoire systémique et stratégique (DOSS)

En résumé, notre approche repose sur les principes suivants :
- 1. Notre position épistémologique : « La communication est la matrice sociale de la psychiatrie » (G. Bateson)
La communication peut « guérir » et une grande majorité de la souffrance et des troubles psychologiques et relationnels peuvent être traités efficacement par la communication. La métaphore médicale n’est pas la plus appropriée pour comprendre les phénomènes mentaux.
- 2. Les patients ont les ressources pour trouver des solutions à leurs difficultés psychologiques et relationnelles, et c’est la tâche du thérapeute de les aider à surmonter leur incapacité temporaire à le faire.
- 3. Nous devons formaliser notre pratique et élaborer une « méthode de traitement » (et non seulement parler des nos succès spectaculaires avec des cas spécifiques) que l’on pourra reproduire et évaluer.
- 4. Il s’agit d’une approche pragmatique : nous utilisons toutes les ressources de la communication nécessaires pour aider nos patients à trouver des solutions adaptées à leurs problèmes. Nous n’essayons pas d’appliquer une théorie mais à formaliser une pratique efficiente. Nous ne partons pas d’une position idéologique mais de la « réalité du patient ».
- 5. Nous n’essayons pas de définir des « états » du patient et de les classer (c’est-à-dire aller du particulier au général) mais nous essayons d’en préserver les spécificités et d’utiliser des moyens adaptés à la complexité de l’individu en construisant des « modèles de fonctionnement » de problèmes.
- 6. Nous n’avons pas besoin de savoir ce qui a causé le problème dans le passé et d’où viennent les incapacités. Cependant, certains problèmes peuvent être liés à un certain événement du passé qui n’a pas été « traité » et qui empêche la personne de s’occuper du présent.
- 7. Pour nous, les symptômes sont les conséquences d’une façon dysfonctionnelle de réagir à certaines situations problématiques. Nous essayons de comprendre comment les patients réagissent lorsqu’ils sont confrontés à de tels contextes : ce qu’ils font, montrent, disent, ressentent et pensent… et comment tout cela les empêche de trouver une solution.
- 8. Ce sont les tentatives de solution volontaires et involontaires du patient et des autres personnes impliquées dans la résolution du problème qui maintiennent et renforcent le problème, qui « sont le problème », comme dirait Paul Watzlawick.
- 9. Les tentatives de solution dépendent de la dynamique systémique et de la perception dysfonctionnelle de la réalité des patients.
- 10. Il s’agit d’une approche non normative : les troubles psychologiques sont vus comme des dysfonctionnements de processus d’adaptation communs (« normaux »). Comme nous sommes confrontés à des changements continuels (internes et externes), nous devons trouver les moyens de nous protéger, d’éviter les dangers, de nous alimenter et de nous reproduire, de protéger notre territoire et nos possessions, de construire de bonnes relations avec les autres, etc. Et nous utilisons tous les mêmes moyens fondamentaux pour y parvenir : affronter, éviter, contrôler, explorer, anticiper, évaluer, accepter, renoncer… mais, parfois, la façon dont nous les utilisons est trop rigide, trop généralisée ou encore le moyen utilisé ne convient pas.
- 11. Il s’agit d’une approche stratégique : chaque intervention est élaborée pour bloquer les tentatives de solution du patient et des autres personnes impliquées, et de changer leur perception de la situation.
- 12. Le DOSS est un processus en constante évolution à différents niveaux :
- durant le traitement, le thérapeute régule ses interventions en fonction de leurs effets.
- C’est la solution qui valide le diagnostic.
- Les traitements réussis facilitent la modélisation des traitements suivants.

La structure logique des interactions dysfonctionnelles

En partant de la réalité du patient, nous allons distinguer 2 niveaux logiques dont le thérapeute doit tenir compte pour ses interventions :

1. – Un niveau global : la cohérence interne de l’équilibre dysfonctionnel, c’est-à-dire la logique circulaire qui fait que le problème se perpétue par un enchainement redondant de causes – effets. Ce niveau global permet de situer et de donner un sens à chaque intervention tout au long de l’intervention.

2. – Une opérationnalisation de la situation globale par un découpage en boucles interactionnelles révélant le type ou les différents types de logique suivi(s) par le patient pour se retrouver bloqué dans ses tentatives de solution et ne plus pouvoir en sortir. La mise en évidence des « erreurs » de cette ou de ces logiques permet alors au thérapeute de proposer des recadrages et/ou des tâches destinées à les « bloquer » de façon à ce que le patient puisse mieux, à l’avenir, réguler les interactions qui génèrent le problème.
Les patients recourent à différents moyens pour trouver une solution à leurs problèmes. En fait, ils appliquent des « logiques différentes » dans leur recherche de solution, des logiques non adéquates (puisqu’elles ne leur permettent pas de trouver la solution) mais des logiques qui caractérisent leur approche du problème. Pour pouvoir intervenir efficacement, le thérapeute peut identifier ces logiques et en tenir compte pour déterminer le type d’expériences qui pourront provoquer une « expérience émotionnelle correctrice ». Comme le souligne Giorgio Nardone, « Pour intervenir efficacement sur ces réalités, il est donc nécessaire de disposer d’une logique qui épouse leur structure et qui soit capable d’en réorienter le sens dans la direction d’une gestion fonctionnelle – c’est-à-dire de transformer l’auto tromperie dysfonctionnelle en auto-tromperie fonctionnelle. »

A partir de l’observation de nombreux patients, on peut distinguer 3 grands types de mouvements face à des difficultés d’adaptation :

1.- éviter les sources de danger, en fuyant, en s’en éloignant ou en prenant une solution de repli ; attendre, ne rien faire… (logique de l’évitement) Cela peut se produire spontanément parce que l’émotion est trop forte, ou alors il arrive que le patient sache que ce n’est pas la bonne réaction mais qu’il ne puisse faire autrement, « c’est plus fort que moi » (dans ce cas, on peut parler de logique de la contradiction) Ce type de réaction est contradictoire avec l’objectif poursuivi : en effet, il apporte un soulagement immédiat mais compromet voire interdit la réalisation de l’objectif global d’autonomie du patient. Il cède du terrain, il perd confiance en ses capacités.

2.- exercer une action pour contrôler la situation  : anticipation des moyens de juguler la peur, de résister au plaisir, de neutraliser la colère, de se changer soi-même ou de changer les autres… L’esprit contre la nature, l’utopie du contrôle unilatéral qui conduit l’homme à se perdre dans les paradoxes.

3.- identifier, « nommer », correctement ou pas, la cause du problème, notamment en désignant un responsable ou un coupable et en mettant tout en œuvre pour le combattre. Encore faut-il désigner le bon coupable…(logique de la croyance)

Ces 3 manières possibles de se rassurer peuvent être adaptées, fonctionnelles, mais elles peuvent aussi être utilisées de façon inappropriée et devenir dysfonctionnelles. Notre histoire personnelle, nos apprentissages antérieurs, peuvent nous amener à privilégier l’une ou l’autre de ces logiques dans nos interactions, même si chacun peut recourir aux 3 selon les situations. Chez certains patients, on peut trouver une attitude générale dominante dont les prototypes seraient « l’attitude phobique » (l’évitement est trop généralisé), « l’attitude obsessionnelle » (la volonté de contrôle est trop rigide) et « l’attitude paranoïaque » (la croyance en un danger faussement identifié et donc la recherche incessante d’un moyen de s’en protéger est devenue une croyance absolue), et chacune de ces attitudes réclame une intervention spécifique, adaptée à la tentative de solution.
A partir de ces 3 types de logique, nous pouvons identifier les composantes essentielles des différents troubles mentaux ; reste alors, et ce n’est pas la moindre difficulté, à créer les conditions et la relation thérapeutique qui conduiront le patient à renoncer à ses tentatives de solution

La mise en application du DOSS

Un état d’équilibre dysfonctionnel est entretenu par :
- les interactions entre l’individu et lui-même ;
- les interactions entre la personne et son entourage : le système pertinent ;
- mais également les interactions avec les personnes dont c’est la fonction de traiter le problème : psychiatre, psychothérapeute, institutions de soins, système de sécurité sociale… Ce réseau relationnel, s’il ne modifie pas le fonctionnement de l’équilibre dysfonctionnel, l’entretient, donc l’aggrave car le rend plus rigide (par les redondances qu’il génère) .

Le thérapeute ne se confronte pas à un aspect unique de la problématique mais il doit utiliser un ensemble de moyens visant à inverser le mouvement général du patient : un recadrage pour modifier le contexte spatiotemporel de la problématique et faire apparaître les réactions habituelles comme « inappropriées » et même « nocives », une tâche pour la mise en branle des interactions, une tâche relationnelle, une tâche pour les tentatives de solution dominantes, une tâche pour les réactions émotionnelles ou cognitives exacerbant la souffrance (les ruminations, le contrôle émotionnel qui provoque des emballements, le champs perceptif… ). Les interventions vont de la superficie vers la profondeur, d’abord les symptômes aigus, ensuite les tâches « de fond ».

Le déroulement d’une intervention selon le DOSS

1. Le point de départ est la description par le patient (et/ou son entourage) de ses plaintes et symptômes.

2. Vient alors une étape capitale de co-construction du problème par le questionnement stratégique. Cette étape doit prendre en considération :
- Une « cartographie » systémique du problème : qui essaie de résoudre le problème et comment ?
- Une description des circonstances du problème : Quoi ? Quand ? Où ? Depuis quand ? Avec qui ? Comment ? Avec quelles conséquences ? Et même « Pourquoi ? »…
- Une transformation des plaintes et symptômes en une description dynamique du « dysfonctionnement circulaire » du problème.
- la mise en évidence de la (ou des) « logique(s) » de persistance du problème, les différentes tentatives de solution et leurs conséquences.

3. Tout ceci permet alors au thérapeute d’élaborer une hypothèse de modèle du problème décrivant, sur un mode opératoire, tous les éléments systémiques et perceptifs qui empêchent la solution.

4. Ce modèle conduit à la planification d’une stratégie générale d’intervention et de différentes manœuvres opérationnelles : questions stratégiques, recadrages, tâches…

5. Les effets des prescriptions. L’objectif de la thérapie est de produire un changement de perception de la situation problème, de sorte qu’il en découle un arrêt des tentatives de solution.
Les tentatives de solution bloquent l’évolution de la situation, et celles-ci sont la résultante des redondances actives entre l’individu et son milieu. Elles sont à la fois extérieures à l’individu (redondances systémiques) et internes (redondances entre les différents éléments de la perception qui déterminent le pattern des tentatives de solution).
Il faut donc une expérience capable de déstabiliser l’homéostasie, de créer un effet de surprise, une rupture entre les attentes et l’expérience vécue, il faut qu’elle ait un impact émotionnel. Parfois un recadrage peut suffire (on sait la puissance évocatrice d’un poème ou d’une métaphore « qui nous parle au cœur »), d’autres fois il est nécessaire d’induire un changement de comportement ou d’interactions par des prescriptions directes du thérapeute (les « tâches »).
Une expérience est décisive pour le changement lorsqu’elle produit une faille entre la réalité attendue et l’expérience vécue par la personne. C’est ce qui va permettre la déstabilisation des états homéostatiques antérieurs et une réorganisation du pattern de perception - réaction qui entraine un abandon des tentatives de solution dysfonctionnelles.

6. Le thérapeute est alors attentif aux résultats de ses prescriptions et, soit il poursuivra dans la même voie, soit il corrigera son modèle en fonction des informations recueillies et donnera d’autres tâches mieux adaptées.

7. Lorsque le problème est débloqué, c’est-à-dire que les plaintes et les symptômes diminuent, le thérapeute souligne les nouveaux comportements et attitudes qui ont été utiles, et consolide les changements en donnant d’autres prescriptions, mieux adaptées à la vie quotidienne et généralement orientées vers la solution.
Cette phase de consolidation est l’occasion de réorganiser la construction de la réalité du patient, son épistémologie, en l’aidant à trouver un sens cohérent à ce qu’il vient de traverser et à élaborer une réalité plus fonctionnelle.
8. Lorsque le patient se sent à même de poursuivre sa vie sans l’aide du thérapeute, le traitement peut s’arrêter…

Jean-Jacques Wittezaele est Docteur en psychologie, psychothérapeute.

Fondateur de l’IGB, Jean-Jacques est élève de Paul Watzlawick, John Weakland et Dick Fisch auprès de qui il s’est formé pendant plus de 3 ans.

Représentant du M.R.I. pour l’Europe francophone, il est aussi associé de recherche au M.R.I. de Palo Alto.

Spécialiste des travaux de Gregory Bateson, il est auteur et co-auteur de nombreux livres et articles, notamment "A la recherche de l’école de Palo Alto", et "L’homme relationnel" aux éditions du Seuil, "Aide ou contrôle" et " La double contrainte" aux éditions de Boeck.

Chargé de cours à l’université Paris X, Nanterre, à l’H.E.F.T.S. de Fribourg, Suisse, ainsi qu’à l’école de thérapie stratégique d’Arezzo, Italie, il forme des professionnels et pratique la thérapie brève depuis plus de 25 ans.



Publié le 9 février 2019 - Auteur : IGB-MRI
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