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Comment traiter le burn-out ?

Delbrouck Michel — 2020-01-13T10:26:00Z

Le burn-out, syndrome d'épuisement professionnel, affecte l'ensemble des catégories sociales. Le cadre ou dirigeant à haut niveau de responsabilité, bien entendu, mais aussi toute personne se sentant dépassée par sa charge de travail : soignant, commerçant, mère de famille, accompagnant de malade, etc. Dépisté trop tardivement, ce syndrome peut déboucher sur une dépression sévère, parfois accompagnée de répercussions physiques sérieuses.

Mais, pour celui qui a la capacité de s'arrêter et d'analyser ce qu'il a vécu et ce qu'il est en train de vivre, la prise de conscience du burn-out se révèle une chance inouïe et inespérée de modifier sa trajectoire de vie avant qu'il ne soit trop tard. Confronté quotidiennement au vécu de ses patients, Michel Delbrouck dresse dans cet ouvrage un panorama exhaustif et détaillé de la prise en charge du burn-out.

Il nous explique ce qu'est le burn-out, quelles en sont les différentes phases et passe en revue les facteurs étiopathogéniques et les fondements philosophiques de la pathologie afin de permettre de mieux la détecter et d'en évaluer le degré d'intensité. Suivant un modèle évolutif, Comment traiter le burn-out propose un traitement efficace en dix phases pour avancer à son rythme. Dix étapes à ne pas brûler dans lesquelles médecine préventive, médecine curative, psychothérapie, coaching et acteurs de la sphère du travail collaboreront autant dans une optique de prévention que de dépistage ou de traitement du burn-out.

Il aborde en outre une étude spécifique du burn-out en entreprise, du burn-out ainsi que du délicat passage de la retraite, dernière étape du travail. Combinant outils de prévention et pistes de traitement, ce guide pratique intéressera tout particulièrement les thérapeutes, psychologues et responsables des ressources humaines. Il prodiguera également de nombreux conseils aux personnes affectées de près ou de loin par ce syndrome.

Michel Delbrouck est médecin, psychothérapeute et formateur. Il est très actif dans le domaine de la formation et de l'aide aux professionnels de la santé en difficulté. Il est notamment vice-président de la société Balint (Belgique) qui s'occupe de la relation médecin-malade, soignant-soigné en proposant à des milliers de soignants une réflexion approfondie sur la qualité de leurs relations avec leurs patients par le biais de séminaires, de formations, de groupes de travail. Michel Delbrouck est aussi directeur de l'Institut de Formation et de Thérapie pour soignants.

Deuxième édition. Publié aux Editions De Boeck

Psychopathologie. Manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute

Delbrouck Michel — 2019-11-24T16:18:00Z

Extrait de la préface du chapitre sur l'attachement du Dr Nicole Guédeney

C'est avec beaucoup de plaisir que j'ai accepté de préfacer la deuxième édition du Manuel de Psychopathologie à l'usage du médecin et du psychothérapeute du Dr Delbrouck. Sept ans après la première édition, le Dr Delbrouck ajoute un chapitre sur l'apport de la théorie de l'attachement à la relation médecin-malade et à la pratique psychothérapeutique. La théorie de l'attachement, comme le souligne l'auteur, est tellement concernée par la souffrance et la difficulté à savoir demander de l'aide, qu'elle ne peut qu'enrichir les pratiques de tout praticien au service de son patient.

Les caractéristiques didactiques de l'ouvrage déjà soulignées par les Pr. Hayez et Consoli sont encore une fois évidentes : les schémas ou les tableaux sont clairs, originaux et évocateurs pour nos cerveaux maintenant formatés aux présentations PowerPoint ! L'organisation des connaissances, les résumés ou les récapitulatifs ont une dimension pédagogique à la fois rassurante et stimulante !

Intégrer les connaissances les plus récentes est ce qui caractérise la position humaniste en médecine et en psychothérapie. Chapeau bas Mr Delbrouck !

Dr Nicole Guédeney
Praticien Hospitalier
Département de Psychiatrie ( Pr M Corcos)
Institut Mutualiste Montsouris

Psychopathologie, manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute
Bruxelles, De Boeck, 2019, 3è édition

Indispensable au clinicien comme au thérapeute, cet ouvrage permet d'identifier clairement et facilement les différents troubles rencontrés sur le terrain.

Conçu pour permettre aussi bien une consultation rapide (propre aux diagnostics différentiels) grâce aux renvois internes qu'une lecture plus approfondie, ce manuel offre un panorama exhaustif des problématiques psychopathologiques rencontrées.

Alliant les approches des neurosciences, de la psychanalyse, de la théorie de l'attachement, des thérapies humanistes, comportementales et médicamenteuses, cette nouvelle édition entièrement révisée crée un pont entre la médecine et la psychologie.

Après un rappel de certains éléments de base (définition de la psychopathologie, bases neurobiologiques et psychogénétiques, éléments de nosologie), l'auteur présente de manière méthodique les différents troubles susceptibles d'être rencontrés, de même que les voies thérapeutiques possibles.

Ce manuel est destiné aux professionnels de la santé et de la santé mentale. Il intéressera également les étudiants de 2e et 3e cycles en psychologie.

SOMMAIRE

Préface
Avant- propos
Sommaire
Liste des abréviations
Chapitre 1 La psychopathologie
Chapitre 2 Bases neuro- biophysiologiques
Chapitre 3 Bases psychogénétiques
Chapitre 4 Théorie de l'attachement
Chapitre 5 Nosologies
Chapitre 6 Syndromes somatiques fonctionnels
Chapitre 7 Troubles de la personnalité
Chapitre 8 Troubles anxieux
Chapitre 9 L'hystérie
Chapitre 10 Les états limites
Chapitre 11 La paranoïa
Chapitre 12 Personnalités dépendantes et évitantes
Chapitre 13 Troubles psychotiques ou schizophréniques
Chapitre 14 Troubles de l'humeur
Chapitre 15 Troubles somatoformes et dissociatifs
Chapitre 16 Troubles du comportement alimentaire
Chapitre 17 Troubles du sommeil
Chapitre 18 Troubles de l'identité et du comportement sexuel
Chapitre 19 Les troubles liés à une dépendance
Chapitre 20 Troubles du contrôle des impulsions
Chapitre 21 Troubles factices et autres syndromes
Chapitre 22 Démences et retard mental
Chapitre 23 Thérapeutiques médicamenteuses
Chapitre 24 Droits et devoirs
Postface
Glossaire
Bibliographie générale
Index des auteurs
Index des notions
Tableaux récapitulatifs
Table des matières

Michel DELBROUCK
Médecin, psychothérapeute et formateur, il est très actif dans le domaine de la formation et de l'aide aux professionnels de la santé en difficulté. Il est notamment vice-président de la société Balint (Belgique) qui s'occupe de la relation médecin-malade, soignant-soigné en proposant à de nombreux soignants une réflexion approfondie sur la qualité de leurs relations avec leurs patients par le biais de séminaires, de formations, de groupes de travail en Belgique et en France. Il collabore avec la Suisse et le Canada. Michel Delbrouck est aussi directeur de l'Institut de Formation et de Thérapie pour soignants.

Commande du livre

DELBROUCK M., Psychopathologie, Manuel à l'usage du médecin et du
psychothérapeute, Bruxelles, 2019 (3e édition), Ed. De Boeck University.

Le livre s'achète au prix de 49,50 € dans toute bonne librairie. Les personnes en formation ou en supervision pourront de le procurer sur place au même prix.

Psychothérapie intégrative et multi référentielle

Delbrouck Michel — 2015-06-06T09:56:11Z

Devant la floraison de multiples approches et techniques médicales et psychothérapeutiques, le patient et le soignant pourraient se trouver perdus sinon démunis. Nous aimons à rappeler l'importance d'un fil rouge qui donne structure à la prise en charge thérapeutique que ce soit en médecine ou en psychothérapie.

Extrait de l'intervention du Dr. Michel Delbrouck au Bistro Mieux-Etre du 6 mai 2015

Intégration et éclectisme

Pour le dictionnaire Robert, est éclectique, la personne qui admet plusieurs genres, plusieurs opinions et qui fait preuve de diversité dans ses goûts. En psychothérapie, ce serait une personne qui se servirait de diverses techniques qu'elle a apprise de-ci de-là et qu'elle applique au gré des situations pour ce qui lui paraît être utile et nécessaire au moment présent et pour le problème précis posé par la personne.

L'intégration signifie l'incorporation de nouveaux éléments à un système ainsi que l'établissement d'une interdépendance plus étroite entre les parties. Intégrer, c'est refuser la dispersion, c'est mettre du lien, du sens dans ce que vit notre patient. C'est se questionner mais aussi lui laisser le temps de se questionner.

Nous serions donc à l'opposé de l'intégrisme, qui est une attitude qui consiste à refuser toute évolution d'une doctrine. Nous refusons le doctrinaire mais soutenons plutôt le désir de s'entourer de regards autres que le sien. Cela nécessite donc de se former de manière très efficace et performante dans une approche que l'on a choisi au départ et de compléter cette approche en intégrant d'autres regards et d'autres angles de vue.

L'intégration est un terme ombrelle qui recouvrirait une grande étendue de significations : un rapprochement entre différentes positions théoriques, une convergence d'idées et de techniques, une sélection variée de méthodes distinctes et une véritable intégration dans des thérapies intégratives spécifiques.
Pour Olivier Chambon [1], « Les progrès théoriques et thérapeutiques potentiels sont désormais limités au sein de chaque école. La seule source réelle de progrès venant actuellement de l'extension de chacune d'elles par incorporation de théories et de faits cliniques provenant de champs d'investigation différents, ce qui représente une forme d'éclectisme (d'ailleurs toute école est finalement éclectique puisqu'elle se constitue en modifiant et en agrandissant par d'autres apports un système antérieur). L'intégration parfois nommée pluri-référentialité, acquiert progressivement une audience et une adhésion de plus en plus grandes ».

La psychothérapie intégrative et multiréférentielle est née par l'utilisation des apports provenant des courants théoriques divers : psychologie cognitive, courants humanistes, phénoménologiques, gestaltistes, reichiens et néo-reichiens, psychanalyse, analyse systémique, neurosciences, sociologie familiale, etc. Il ne s'agit pas d'une nouvelle approche mais d'un procédé qui emprunte clairement ses dispositifs aux approches citées. Les approches psychothérapeutiques élaborées dans les cinquante dernières années, atteignent le nombre impressionnant d'environ 365, soit une par jour. Cependant, les principales questions sont de savoir si ces techniques sont aussi différentes et aussi efficaces qu'elles le paraissent et si le fonctionnement psychique qu'elles décrivent ne présente pas des aspects communs qui pourraient être intégrés dans un modèle théorique plus complet et plus complexe ?

La question de cette intégration suppose des études scientifiques et comparatives. Comment intégrer cette pluriréférentialité ? Une psychologie clinique bien pensée pourrait concevoir l'intégration théorique et son corollaire, l'éclectisme technique.

De l'importance d'un fil rouge qui donne structure à la prise en charge thérapeutique

Si nous voulions résumer notre position quant à la prise en charge thérapeutique d'un patient, nous dirions qu'il s'agit avant tout d'avoir une vision holistique de l'individu. La vision holistique évoque une vision globale de l'être patient en face de nous qui consiste en sa prise en charge complète, même si nous ne nous occupons pas de tous les secteurs de sa vie.

Un fil rouge relierait tous les éléments et maintiendrait la structure dans son ensemble. Il s'agirait de placer la prise en charge du patient au sein d'un processus comprenant diverses polarités et non une vision univoque basée et contenue dans un seul mode de pensée, d'interprétation ou de compréhension du monde et des individus. L'intégration s'oppose au réductionnisme théorique. Si nous regardons ce fil rouge sous divers angles de vue, nous pourrions évoquer la personne du soignant, la personne du patient, la méthodologie, le contexte et la relation soignant-soigné.

La personne du soignant

Habiter son être paraît être un des éléments importants du fil rouge, de la colonne qui structure et sous-tend l'édifice. Et cet édifice est le thérapeute. Un thérapeute debout, structuré, bien dans sa tête, dans son cœur et dans son corps a plus de chance d'être structuré et de servir de pilier pour son patient.
Nous pensons qu'une approche phénoménologique où la relation à l'environnement, à l'objet, au non soi apparaît essentielle ; cet objet n'est pas uniquement l'autre mais le contexte dans lequel vit la personne, son milieu de vie, son univers professionnel, les personnes qui l'entourent, la société et la culture, etc. Nous ne devons pas nous occuper uniquement de son intrapsychique mais également nous préoccuper ou nous questionner à propos de sa santé, de son sommeil, de son équilibre affectif, financier, etc.

La question de l'autorité morale, due à la position sociale et de l'autorité sapientiale, due aux compétences supposées et réelles, du thérapeute demeurent essentielles. Soulignons ici, le danger de la toute-puissance du soignant médecin ou du psychothérapeute.
La nécessité de la compétence professionnelle va permettre de porter un regard pluriel à la fois sur la personne, ses manières d'être au monde, son type de personnalité, son histoire personnelle, sa culture, sa race, ses aspirations philosophiques, etc. Rappelons ici l'exigence de la Loi sur les connaissances théoriques dans le domaine de la psychologie clinique de la psychopathologie, de la psychopharmacologie, etc.

La personne du patient

Nous aurons à tenir compte de l'organicité de la personne en face de nous, de l'impact de l'inné (facteurs génétiques, hormonaux, traumatismes divers, affections ou maladies organiques, comorbidités, alcoolisme, toxicomanies, vulnérabilité génétique, fragilité du système nerveux autonome, etc.) En effet, des soubassements organiques, des facteurs d'organicité sous-tendent certaines affections mentales : citons quelques exemples !

Personnalité borderline (hyperactivité des amygdales cérébrales, hypoactivité du cortex préfrontal et du cortex orbito-frontal)
Troubles bipolaires (individus porteurs du gène présentent potentiellement une fragilité et vulnérabilité importances de facteurs de stress et environnementaux)
Dépressions graves et grands suicidaires (réduction de calibre des faisceaux sérotoninergiques du locus coeruleus vers le cortex préfrontal)
Troubles alimentaires (Rôle de la leptine hormone peptidique qui régule les réserves de graisses dans l'organisme et l'appétit en contrôlant la sensation de satiété)
Troubles du sommeil (syndrome d'apnées du sommeil, Narcolepsie, etc.)
Obsessionnalité – Impulsivité (rôle des déficits en sérotonine)

Nous aurons également à tenir compte des facteurs acquis (histoire familiale et à l'importance du narratif dans la prise en charge, de l'existence de traumatismes par excès ou par défauts, des familles d'anxieux, des réponses de type médical face à l'anxiété, cancérophobie, des réponses de type alimentaire face aux émotions, du climat de suspicion, des modes de fonctionnement culturel, notamment dans les populations minoritaires, du niveau socio-économique, des abus de substances licites et illicites)

La méthodologie

Un élément de base de la formation du soignant comprend sa capacité de communication et d'écoute active. (des techniques de communication de base aux apports Rogériens, Balintiens, Winnicottiens, etc.) De même, le psychothérapeute aura à donner de l'importance au corps, au psychocorporel et aux émotions, rappelant en cela le caractère indissociable entre corps et esprit.

Il nous paraît essentiel d'enseigner et donner de la place à la crise et à l'urgence (l'idéation suicidaire, la perte d'emploi, la délire, la décompensation psychotique et/ou dépressive, les pulsions homicides, les états de régression), mais en l'englobant dans un tout qui est le patient. Le psychothérapeute ne peut faire d'impasse ni de la crise, ni du continuum du processus. En médecine, les hyperspécialisations sont indispensables et comportent également un risque d'éclatement, de dispersion de l'individu patient en un morcèlement du soin tel qu'il pourrait risquer de perdre sa propre identité. De même, beaucoup de jeunes généralistes se spécialisent uniquement dans l'urgence, limitant ainsi de manière compréhensible, leur nombre d'heures de travail et ne devant plus assumer le continuum des soins de base, sectorisant également le patient dans sa prise en charge. En psychothérapie, l'arrivée de nouvelles techniques dérivées de découvertes des neurosciences amène certes un soulagement d'un nombre spécifique de plaintes mais risque également de sectoriser le soin et de ne plus poser ce regard holistique, global, humanisant l'ensemble de l'être souffrant en face de nous.

Porter un regard systémique nous éloigne de la conception médicale stricte (cause – effet) pour envisager la problématique du patient sous un angle de circularité et d'évolutivité. Il permet aussi d'admettre l'importance des micro-changements qui modifient considérablement ces systèmes familiaux ou ces souffrances psychosomatiques.

Sommes-nous partisans ou non de la prise de distance par rapport au strict diagnostic psychiatrique enfermant la personne avec une étiquette qui va lui coller à la peau, à sa labellisation avec son danger de réductionnisme et de psychologisation ?

Ajoutons le danger d'une réponse médicamenteuse univoque à la souffrance psychique en minimisant ou supprimant l'importance du psychisme comme vecteur de changement et d'amélioration.

Le contexte – la relation soignant-soigné

Notre position clinique de bas accentue l'importance de la relation soignant-soigné et la nécessité d'un partenariat même si la relation reste asymétrique. Vont donc en découler les questions relatives aux mouvements transférentiels et contre-transférentiels ou dus à la relation réelle entre ces deux partenaires de la relation.

Nous insistons sur l'importance du réseau de santé avec l'inscription du psychothérapeute et du médecin dans ce réseau de santé plus large de l'art de guérir. Cela nécessite de la collaboration et de la coordination, ainsi que de la transmission des données importantes dans le respect du secret médical et du contenu de l'intime. Médecin de famille, médecin psychiatre, psychologue du PMS, psychologue et médecin du travail, médecin conseil de la mutuelle, etc. se doivent de collaborer.

Une triple lecture du patient

Suivant la position clinique que nous assumons face au patient qui vient nous consulter, nous pouvons porter un triple regard ou une triple lecture de ce qui est amené par le patient en consultation, dans le respect du mandat qui nous est octroyé explicitement par le patient.

1ère lecture :
Une première lecture se ferait dans l'ici et maintenant de la plainte avec les comportements, les attitudes, les interactions et les modalités de contact entre les deux partenaires du soin.
2ème lecture :
Une seconde lecture permettrait avec le même matériel apporté par le patient de travailler sur les opposés ou les polarités, sur ce qui est dit et n'est pas dit et sur les émotions sous-jacentes. La capacité de regarder au-delà du symptôme physique ou psychique, au-delà de l'apparence de l'être et de ses comportements, de l'hypothèse diagnostique présupposée, de la maladie vécue va ouvrir considérablement les modalités de compréhension et de thérapeutique. De même, le repérage des synchronicités, des isomorphismes entre ce que vit le patient et ce qui se rejoue en consultation, et/ou en supervision peut apporter aux deux partenaires du soin une compréhension plus large de ce qui se vit.
3ème lecture :
Les deux premières lectures sont possibles en médecine et en psychothérapie. La troisième lecture entrera plus dans le champ des prises en charge de à orientation psychanalytique avec la perception des structures inconscientes, du niveau de l'inconscient personnel, familial et collectif.

Osons enfin aborder l'importance de la relation herméneutique, de la psychoéducation et des notions de prévention primaire, secondaire et tertiaire, tant en médecine qu'en psychothérapie.
De même, tenir compte du contexte consiste à concevoir une distinction claire entre l'espace professionnel et l'espace privé, à poursuivre des impératifs d'éthique professionnelle et de respect de la déontologie.

Voilà donc le fil rouge de notre conception de la relation thérapeutique.

Dr. Michel Delbrouck, médecin, psychothérapeute humaniste, psychanalyste. www.ifts.be.
Extrait de son intervention au Bistro Mieux-Etre du 6 mai 2015

Bibliographie

CHAMBON O., Les bases de la psychothérapie, éd. Dunod, 3e édition, 2010.
DELBROUCK M., Psychopathologie, manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute, Bruxelles, De Boeck, 2013, 2ème édition.
DELBROUCK M., La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie, Bruxelles, De Boeck, à paraître en automne 2015.
DELBROUCK M., Psychopharmacologie à l'usage du médecin et du psychothérapeute, Bruxelles, De Boeck, 2016.
DELBROUCK M., (Ed.) et coll., (2018), Psychothérapies humanistes et Attachement, Mariembourg, Fédération de Psychothérapeutes Humanistes - FPHE, ISBN 978-2-9602213
DELOURME A., Pour une psychothérapie plurielle, éd. Retz, 2001 ISBN 2-7256-2074-0
DELOURME A., ÉDMOND M., Pratiquer la psychothérapie, éd. Dunod, 2004 ISBN 2-1000-6881-4
DURUZ N., Psychothérapie ou psychothérapies ?, éd. Delachaux & Niestlé, 1994 ISBN 2-6030-0911-7
ÉDMOND M., Le changement en psychothérapie, éd. Dunod, 2002, ISBN 2-1000-6498-3
ÉDMOND M., Guide pratique des psychothérapies, Retz, 2008.
NORCROSS J.-C., GOLFRIED M. R., Psychothérapie intégrative, éd. Desclée de brouwer, coll. Re-connaissances, 1998 ISBN 2-2200-4044-5
PRESTON J., Manuel de psychothérapie brève intégrative, éd. Interéditions, 2003 ISBN 2-1000-5272-1
ZANNIER F., Éclectisme et Intégration en Psychothérapie - Intérêts et Enjeux d'une profession, éd. L'Harmattan, 2010 ISBN 2296111130

[1] CHAMBON O., MICHEL M.-C., Les bases de la psychothérapie, Approche intégrative et éclectique, Paris, Dunod, 2010.

Conception de la relation thérapeutique

Delbrouck Michel — 2014-10-05T01:00:00Z

Au-delà des outils et des procédures, le psychothérapeute s'intéressera aux processus conscients et inconscients. Il aura à explorer tant l'ontogenèse du patient que la sienne et tant ses propres aspects phylogénétiques que ceux de son patient. Et c'est à la frontière-contact entre ces deux êtres que des ajustements créateurs, innovateurs et conservateurs se réaliseront dans un climat d'éthique et d'amour universel.

Conception de la relation thérapeutique

Comment les notions vont-elles se jouer ou se rejouer au sein de la relation thérapeutique ? A propos de l'exactitude du lien thérapeutique entre le client, le patient et son thérapeute, ce lien se doit d'être empreint de respect, de réciprocité et d'authenticité.

Mais sa profonde inégalité, sa distorsion première vient de cette différence de niveau, l'un sait tout de l'autre et l'autre le client, le patient ne sait rien du premier, du thérapeute. Et il en va ainsi car c'est une condition sine qua non à l'avancée thérapeutique. Cette « fameuse « neutralité bienveillante » est à la fois nécessaire et indispensable et tout-à-fait insuffisante.

Le thérapeute comme le dit le professeur François. DUYCKAERTS [1], « est-il obligé de sauvegarder à l'égard des tendances qui luttent dans le psychisme du malade, une stricte et permanente neutralité d'observateur impartial ? ». Pour l'efficacité du traitement, faut-il que son rôle se limite à susciter, à travers un transfert, la libération des anciens conflits infantiles ? Lui est-il défendu d'assumer un travail de direction ?

Nous nous trouvons à la croisée des chemins entre d'une part la vision psychanalytique et psychothérapeutique clinique et d'autre part avec ce que Oswald SCHARWZ [2] et Charles BAUDOUIN [3] ont appelé la psychagogie.

La psychothérapie ramène le patient vers son passé à réparer et à reconstruire alors que la psychagogie oriente la tâche, l'action vers le présent et l'avenir.

Comment à la fois, le thérapeute pourrait ou peut allier ces deux forces, non pas antagonistes mais qui prennent deux directions différentes. Conflit stérile à notre sens, car la résultante de ces deux forces pourrait être vecteur d'une plus grande force de changement thérapeutique.

Au-delà des vicissitudes, des manquements, des traumatismes archaïques que la démarche psychothérapeutique et psychanalytique, explore et dont elle dénonce la néfaste influence, la seconde partie de la démarche thérapeutique consiste à ouvrir le passage vers de nouvelles terres ou cieux. Confronter le patient aux valeurs objectives, l'affranchir de ses complexes, de ses limites, lui enseigner l'action concrète, le courage va s'avérer indispensable.

Les récentes découvertes des neurosciences à propos des circuits de récompense, nous apprennent à travailler avec du « matériel positif » de renforcement. Là où les vrais opérateurs de changement seront à l'œuvre, c'est que le thérapeute comme son patient aura lieu aussi à s'engager dans le processus thérapeutique.

La qualité d'être, de présence du thérapeute, la qualité et la teneur du lien avec son patient va se révéler indispensable à cette tâche.

Il ne s'agit pas ou plus pour le psychothérapeute, le psychanalyste, le médecin de connaître mais de faire l'effort d'être un homme préoccupé à faire lui-même ce qu'il demande chaque jour à ses clients [4] . Cet aspect de la prise en charge thérapeutique révolutionne vraiment la médecine et la psychothérapie.

Comment le médecin peut-il proposer l'abstinence alcoolique ou tabagique si lui-même boit ou fume ? Comment accompagner le patient dans les méandres de la relation archaïque d'objet si le thérapeute lui-même n'a pas été visiter dans sa chair, dans son être les luttes intestines les plus douloureuses de la perte d'objet, ses mouvements d‘amour et de haine qu'il retrouvera chez son patient.

Son authenticité se placera juste à cet endroit. De par sa propre expérience, il sait qu'un pas de plus, une volonté d'en sortir, un mouvement vers l'avant lui a permis à lui et permettra à son patient d'avancer vers des terres nouvelles. Grâce à la dimension expérientielle que le thérapeute a lui-même traversé, il aura acquis les fonctions maternelle et paternelle indispensables pour sa tâche.

Deux dispositions affectives fondamentales sont requises à cet effet, le sentiment de sécurité et la confiance en soi. Grâce à elles, le patient et le thérapeute vont agir et grandir. Nous parlons d'importer au patient un sentiment de sécurité tel que la mère et le père le donnent à l'enfant. Ce sentiment qu'ont l'enfant et le patient « d'être chez lui » dans le monde lui offre sa principale source de sécurité.

L'acceptation et la reconnaissance inconditionnelles d'un autre être, même devenu adulte demeure un des aspects fondamentaux de la prise en charge. L'enfant et le patient en dépit de ses faiblesses, de ses erreurs et de ses fautes peut toujours avoir la possibilité d'un recours. La reconstruction de ce sentiment de sécurité peut prendre de nombreuses années lorsqu'il a été bafoué ou inexistant notamment dans les cas de maltraitance, d'abus moral, psychique et sexuel.

Les charges et les exigences ne seront donc ni trop lourdes, ni trop légères, mais adaptées au stade de croissance de l'enfant, du patient-infans [5] que le thérapeute a en face de lui.

Le bon parent comme le bon thérapeute aura donc à la fois à garder son rôle passif [6] afin que dans le transfert, le patient puisse revivre les relations parentales primitives avec leurs manques, leurs douloureux échecs répétés. En effet, comme avec un enfant, le thérapeute et le parent se doivent de développer leur devoir de réserve, leur oubli d'eux-mêmes, leur acceptation inconditionnelle et ponctuellement en sortir, pour recadrer, stimuler, encourager les balbutiements, les minces progrès acquis, corriger l'inexactitude d'une tentative courageuse de changement. Cette attention de parent ne s'acquiert qu'avec le temps, un travail personnel du thérapeute, une connaissance de l'âme humaine et une profonde humilité.

Par ailleurs, la fonction paternelle du thérapeute va enseigner à l'enfant et au patient la confiance en lui. Apprendre à l'enfant, au patient, à l'Autre, à avoir confiance dans ses propres forces, progressivement en fonction de son âge physique et psychique. Il s'agit de travailler avec l'infans du patient adulte.

Le père apprend l'action, l'audace, le mouvement masculin « agressif », ad-gressere ou aller vers le monde. Il approuve et désapprouve de manière non arbitraire et non capricieuse mais bien par les valeurs des tâches, des actions que l'enfant et le patient ont à accomplir.

Si le patient n'a jamais reçu cette influence paternelle, doucement et fermement stimulante, il n'aura jamais l'occasion de s'engager dans l'action. Pour James Hillman [7] la créativité sera la rencontre entre Eros et Thanatos, entre d'une part la découverte d'un monde intérieur sécurisant où il est accepté inconditionnellement et d'autre part la certitude qu'ayant confiance dans ses propres forces, se développe son esprit d'initiative, sa persévérance dans l'exécution et sa joie dans le succès de ses entreprises. Le patient pourra enfin compter sur le monde et sur lui-même et devenir créatif, imaginatif de sa propre vie.

Ceci nous amène à réfléchir sur le positionnement contre-transférentiel du thérapeute. Il sera de toute façon différent chez le médecin et le psychothérapeute. Notre positionnement au niveau de la prise en charge psychothérapeutique serait d'ajuster cette attitude en fonction du type de personnalité du patient, de sa problématique, et de son histoire personnelle.

Mais il n'en serait rien si nous ne parlions de l'amour.

Pour O. Schwarz [8] , « l'amour est l'exact opposé de l'angoisse ». Aimer, c'est se fixer de la manière la plus stable et la plus sûre, en s'unissant parfaitement à un autre être humain ».

Il [9] dira aussi : « L'amour n'est pas une émotion, ni un désir. Il est un acte de connaissance par lequel nous saisissons l'essence même d'une autre personne ». L'amour [10] ne commet pas d'erreur, seuls les amants en commettent. « L'amour [11] est un acte créateur. Il renferme par conséquent toute la félicité et toute la souffrance que connaissent si bien les hommes occupés à produire une œuvre ».

La prise en charge thérapeutique va passer par cet état afin qu'advienne le patient à lui-même. Bien entendu, à de degrés divers. Les problèmes essentiels ne comportent pas de solution rationnelle. Les questions ambiguës, et/ou angoissantes se résolvent d'elles-mêmes, grâce à des solutions et à des réponses qui jaillissent des profondeurs de notre existence.

L'aide que nous pouvons apporter à nos patients ne pourra se révéler que parce que nous-mêmes auront explorés les zones de doute, d'angoisse, d'inquiétude, de sécurité et de réassurance progressive à travers la relation à l'autre constante et infaillible.

Dr. Michel Delbrouck
Cet article est le résumé de l'intervention du Dr. Michel Delbrouck au Bistro Mieux-Etre du 1er octobre 2014.

[1] DUYCKAERTS F., in SCHWARZ O., Psychologie sexuelle, Paris, PUF, 1951, p. XIII.

[2] SCHWARZ O., Psychologie sexuelle, Paris, PUF, 1951, ibidem, p. XIII.

[3] BAUDOUIN C., Christophe le Passeur.

[4] SCHWARZ O., ibidem, opus cité, p. XVI.

[5] Infans : le langage de celui qui n'a pas encore de mots pour le dire et qui tente de s'exprimer souvent de manière non verbale, donc l'enfant enfoui chez l'adulte devenu. Cf. DELBROUCK, opus cité, Psychopathologie.

[6] BALINT M., Amour primaire, opus cité, p. 226.

[7] HILLMANN J., Le mythe de la Psychanalyse, Paris, Imago, 1977.

[8] SCHWARZ O., ibidem, opus cité, p. 84.

[9] SCHWARZ O., ibidem, opus cité, p. 90.

[10] SCHWARZ O., ibidem, opus cité, p. 96.

[11] SCHWARZ O., ibidem, opus cité, p. 97.

Parler de psychopathologie

Delbrouck Michel — 2013-09-21T20:02:00Z

Parler de psychopathologie représente un danger de catégorisation et d'enfermement du patient. L'ouverture du cœur reste indispensable mais une forme de langage clair nous apparaît indispensable entre professionnels. Un devoir de compétence nous oblige à explorer les rouages de l'être humain et un devoir d'humanité nous recommande de placer ces concepts indispensables en toile de fond, alors que le patient est devant nous et reste au centre du débat.

Une des « missions » du psychopathologue serait peut-être de créer un pont entre les aspects de la médecine et ceux de la psychologie au sens large du terme. Les cliniciens et les thérapeutes devraient posséder une notion claire des pistes importantes à connaître et à reconnaître en situation clinique, à partir des découvertes des auteurs connus et des recherches récentes. Le clinicien sera interpellé par la dimension organique, anthropologique, éthologique, environnementale mais aussi culturelle, philosophique et spirituelle.

La déformation du médecin lui fait parler du « patient » et pas du client qui pourrait lui évoquer un aspect mercantile. Pour le psychothérapeute, parler du patient risquerait d'inférioriser la personne et de la maintenir dans un état de dépendance. Ces deux précautions éthiques demeurent d'actualité, la bonne distance restant un outil majeur dans toute relation thérapeutique qu'elle soit médicale ou psychothérapeutique.

Le cartésianisme a séparé corps et esprit et nous en sommes tous héritiers et tributaires. En caricaturant, pour le médecin, le symptôme physique présenté par l'hystérique devenait suspect de mythomanie et, pour le psychothérapeute, le cancer du sein manifestait un conflit intrapsychique non résolu. Les deux positions extrêmes sont dangereuses et conduisent à l'impasse par non-respect et manque de connaissance de nos modes de fonctionnement. La pathologie ne serait-elle pas une manière pour nous humains d'exprimer notre mal d'être, une tentative, pour un temps parfois prolongé, de l'exprimer n'ayant pas d'autres moyens « économiques » de le faire.

Comprendre que présenter par exemple un ulcère d'estomac ou un trouble obsessionnel compulsif pourrait être similaire, sachant qu'il y a une étroite conjonction entre le neurobiologique, l'intrapsychique et le relationnel, et non une contradiction ou une opposition, permettrait d'éviter intolérance et obscurantisme. Les aspects mythologiques, symboliques peuvent venir nourrir notre pensée, notre intellect. L'approche comportementale vient soutenir et étayer les apports psychanalytiques et neurobiologiques. Les regards sociologiques, philosophiques et psychodynamiques complètent les apports des neurosciences en globalisant la personne.

Les fondements neuro-bio-psycho-socio-psychanalytiques restent indispensables à connaître. L'aspect dynamique et l'évolution constante des découvertes de chaque science doivent susciter l'ouverture aux progrès des autres disciplines et la constante interaction entre toutes ces approches. Ce souhait pourrait rester un vœu pieux mais l'évolution de la société et des sciences ne nous permet pas de le concevoir autrement.

Analogie, complémentarité et congruence sont-elles possibles entre d'une part les neurosciences et d'autre part la psychanalyse freudienne, la psychanalyse de la relation d'objet, la théorie de l'attachement, la psychiatrie infantile et les théories humanistes comme la Gestalt, l'Analyse Transactionnelle, la Bioénergie et les approches psychocorporelles ?

Il y a une quinzaine d'années, prévalait un scientisme oppose ? a ? la conception psychanalytique, qui voulait expliquer tout le psychisme a ? partir de la chimie du cerveau et des neurotransmetteurs. Aujourd'hui, il y a un consensus, au moins parmi les personnes éclairées, pour reconnaitre que l'être humain est un objet complexe, constitue ? au moins autant par son milieu culturel et langagier, par son environnement social et familial, que par son substrat organique.

Cette position suscite de nouvelles questions épistémologiques. Faudrait-il créer une nouvelle discipline comme la neuropsychanalyse qui pourrait prendre a ? son compte le double éclairage ? Ou plutôt, a contrario, une coopération entre plusieurs niveaux et domaines de recherche et de thérapeutique qui serait plus appropriée ou chacun et chacune garderait ses spécificités et ses compétences propres tout en apprenant à collaborer et à s'intéresser aux découvertes et à la pensée de l'autre. Car, il persiste un danger de dilution à vouloir tout amalgamer.

Il s'agit d'allier le subjectif et l'objectif, d'allier les conceptions de l'ancien continent avec celles du nouveau monde anglo-saxon via le DSM, et non pas d'abroger totalement et définitivement le vécu intra psychique, la réflexion philosophique et spirituelle propre à l'homme global. La fédération des psychothérapies humanistes [1], déterminé à faire découvrir et partager leurs découvertes, à en déterminer leurs influences mutuelles et a ? tenter d'en cerner leurs limites.

Explorer les notions de psychanalyse comme celles d'embryogenèse et de neurosciences vise à une meilleure compréhension et intégration de la psychopathologie. Tenir compte des découvertes récentes de la médecine, des neurosciences, du rôle de la génétique et de l'épigénétique n'exclut en rien l'importance du psychisme dans l'étiopathogénie des affections psychiatriques et médicales fonctionnelles.

« De la neurologie à la neuropsychologie, à la psychologie, à la psychiatrie et à la neuropsychiatrie, disait le Professeur G. Moonen [2] , il n'y a pas de césure mais une continuité. Il s'agit du même cerveau ».

Les conditions environnementales, sociales influent considérablement sur le fonctionnement des espèces. La médecine devient hyper sectorisée, merveilleuse position sur le plan des compétences et de l'efficacité thérapeutique mais désastreuse en matière d'unification de la personne. Repenser l'organe malade dans un ensemble plus large qui lui donne sens et éviter cet aspect de morcellement devrait demeurer un souci constant qui s'inscrit dans la pensée du Dr Michaël Balint.

L'inconscient collectif jungien n'est peut-être qu'une question d'électrons, de protons ou de positrons ; les aspects symboliques et métaphysiques pourraient donc avoir des substrats neurobiologiques, mais cela n'est absolument pas gênant lorsque le thérapeute travaille avec la globalité de la personne en face de lui et avec le lien qui l'unit à elle. L'expérience clinique nous montre bien que travailler avec le patient allongé, assis derrière un bureau qui nous sépare du patient ou dans des fauteuils qui nous le rapprochent, influent considérablement le contact, le rapport du patient-client à son interlocuteur-soignant.

Une étude récente [3] montre qu'une « psychothérapie psychodynamique sur 15 mois réalisée auprès de patients dépressifs sans médicament permet d'obtenir une normalisation de la neuroimagerie au niveau de l'amygdale gauche, du gyrus cingulaire antérieur et du cortex préfrontal par rapport à un groupe contrôle ». Par ailleurs, la qualité de vie de patients ayant reçus la combinaison des traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques s'est très nettement améliorée et il a été constaté qu'ils rechutaient moins rapidement que ceux qui avaient été placés sous traitement continu et a fortiori sous placebo après 12 ou 24 mois de suivi.

Quant au mot « psychopathologie », faut-il le garder ?

Mais comment appeler les propos abordés ? Le terme comprend pathos [4] et Dieu sait si dans nos cabinets de médecin et de psychothérapeute nous la rencontrons cette souffrance ! D'autre part, nous parlons bien de la psyché et de ses diverses modalités d'expression souffrante. Le danger réside, disions-nous, dans la coercition ou l'étiquetage des personnes dans une psychopathologie comparative, quantitative, à l'inverse d'une psychopathologie clinique ouverte sur l'être en souffrance psychique qui consulte en face de nous.

Pour compléter la réflexion, deux aspects de notre monde actuel apparaissent importants à souligner :
d'une part, le manque de cadre, de limites et de balises claires, l'enchevêtrement, l'incongruité, le non-respect des distances intergénérationnelles, le manque de limites et de lois clairement énoncées et respectées qui sont à la genèse d'un assez grand nombre de dysfonctionnements psychiques,
et d'autre part les causes environnementales (intoxication au Pb, Mn, Cd, Hg, etc.), les facteurs de stress et les facteurs psychosociaux (pauvreté, précarité, promiscuité, etc.) qui rendent la marge de manœuvre assez étroite.

A quoi cela sert-il donc de classer ou de répertorier ces comportements psychiques ? Il réside en effet un grand danger à le faire et d'ailleurs bon nombre de psychiatres commencent à ne plus rédiger leurs rapports en termes de DSM (cadres diagnostiques obligatoires en matière politique et d'assurabilité). L'homme a-t-il encore le droit de s'exprimer, de faire sortir hors de lui ce qui l'étouffe, le contraint et le limite ?

Le modèle médical habituel sous-tend inconsciemment que le médecin n'est pas malade mais bien la personne en face de lui.
Nous préférons dire que le médecin et le psychothérapeute ont aussi un type de personnalité qui interfère avec la prise en charge de la personne en face d'eux.

Pour Charles Baudouin [5] , deux principales qualités sont attendues du thérapeute : la première est l'humilité... dans le sens d'un renoncement au pouvoir, d'un refus de faire étalage de ses qualités... L'humilité est un aspect capital de l'écoute respectueuse et de l'accueil du mystère de la personne. La seconde est la maturité affective. Ce n'est qu'en ayant de soi-même, et donc de sa propre pathologie, une compréhension émotionnelle profonde, vécue dans les tripes, que l'on peut aider sur la voie du mieux-être psychique... Le thérapeute n'a pas le droit d'accepter en thérapie une personne envers laquelle il se sent incapable d'être profondément bienveillant.
Restera à l'étudiant et au praticien à aller compléter son information dans les multiples ouvrages en la matière, à rencontrer les personnes souffrantes dans ses stages cliniques, à se confronter en supervision et surtout à explorer son conscient et son inconscient de manière loyale, éthique et constante au fil de toute sa carrière de psychothérapeute.

Revisiter la psychopathologie

Au fil des lectures et principalement de notre expérience clinique, nous pouvons élargir les conceptions de la psychopathologie, en envisageant différents modes d'appréhension étiologique de la psychogenèse.

La psychopathologie pourrait s'enrichir par l'intégration non seulement des conceptions freudo-lacaniennes mais également par les apports des neurosciences, de la vision psychanalytique de la relation d'objet, de ceux de la théorie de l'attachement et des résultats des observations cliniques du nourrisson avec l'acquisition progressive des sens de soi, et de l'intersubjectivité.

Selon la théorie psychanalytique, développée par Sigmund Freud et ses collaborateurs, la psychogenèse est en étroite relation avec les stades du développement psychosexuel et de l'acquisition de l'alimentation. Dans ce cadre, la construction des théories du développement se fondent sur les déductions basées sur la nature des expériences subjectives.

Selon la psychanalyse de la relation d'objet développée par Mélanie Klein et les post-kleiniens, la psychogenèse se base sur le caractère évolutif de la relation d'objet et est centrée sur l'expérience de soi-et-de-l'autre.

Selon les théoriciens de l'attachement John Bowlby, Marie Ainsworth et Daniel Stern, le nourrisson possède des compétences innées et acquiert son autonomie au travers de divers domaines de l'expérience de soi. Dans ces approches développementalistes ou expérimentales, les auteurs s'efforcent de ne rien déduire de l'expérience subjective. Quant à l'approche phénoménologique, elle se réduit aux événements objectifs en excluant le subjectif.

Comme nous l'explique Daniel Stern [6] , un « nourrisson a été reconstruit par les théories psychanalytiques à partir de la pratique clinique, avant tout avec des adultes ». La création du nourrisson de la clinique doit être distingué du nourrisson de l'observation car il a été créé pour donner un sens à toute la précoce histoire du patient. Il nous dit que « celui qui raconte et celui qui écoute découvrent en même temps qu'ils la modifient. La vérité historique est établie par ce qui est dit, non parce qui est arrivé réellement ».

De ce fait, « chaque théoricien retient comme essentiel certains aspects de l'expérience et chacun produit une vie différente du patient selon ce qu'il a ressenti ».
Les théories psychanalytiques supposent que le développement progresse d'un stade au suivant et que chaque stade est une phase spécifique du développement du Moi ou du Ça. La tendance serait de « caractériser les premiers stades du développement normal en fonction d'hypothèses s'appuyant sur des états pathologiques ultérieurs ».

Pour Serge Tisseron [7] , il faut « débarrasser la psychanalyse de ses scories », en « ne la compliquant pas par une attitude froide et distante ». Pour cet auteur, la spécificité de la psychanalyse réside dans le fait qu'elle est un « type de compagnonnage, impliquant entre l'analyste et l'analysant une empathie réciproque et mutuelle ». Ces récentes réflexions [8] nous renforcent à introduire dans notre approche de la psychogenèse les apports des théoriciens de l'attachement ainsi que le résultat des recherches sur le nourrisson, le sens apporté sera plus prospectif que rétrospectif. Le principe organisateur serait la création du sens subjectif de soi. Dès lors, les expériences subjectives constituent en elles-mêmes les principaux éléments fonctionnels et non plus le Moi et le Ça d'où dérivent les expériences subjectives.

Il n'y aurait pas de phases mais plutôt des formes d'expérience sociales qui persistent tout au long de la vie. Les phases initiales de formation et d'acquisition des compétences du nourrisson restent fondamentales mais l'individu continue tout au long de sa vie à compléter ses expériences continuelles d'acquisition et de complétude de ses acquis.

L'expérience sociale subjective se complète dans tous les domaines et notamment au fil de la prise en charge psychothérapeutique. L'attachement et la prise d'autonomie sont travaillés et retravaillés dans toutes les facettes des liens interpersonnels disponibles à la personne en traitement.

Les plasticités neuronales renforcent ces nouvelles conceptions. Cela légitimise la place des psychothérapies. L'individu n'est pas figé, fixé à des stades de développement psychogénétique. Il peut et « doit » évoluer.

Le changement fondamental dans la conception de la psychopathologie et de la vie psychique consistant à considérer les problématiques cliniques fondamentales, sont à envisager comme des problématiques de la vie entière et non comme des questions de phases de développement.

Il n'y a pas d'opposition entre ces diverses conceptions mais un enrichissement mutuel qui peuvent aider le clinicien à mieux appréhender, comprendre et aider le patient qui vient consulter en souffrance. Le clinicien doit s'adapter au patient et non l'inverse. Nous pouvons poursuivre en considérant les différentes approches de manière simultanée tout en évitant bien entendu le risque de se perdre.

Michel Delbrouck.
Médecin, psychothérapeute, psychanalyste, enseignant de la psychopathologie, formateur, past-président de la Société Balint Belge, past-président de la Société Belge de Gestalt-thérapie, directeur de l'Institut de Formation et de Thérapie pour Soignant IFTS - www.ifts.be, membre affilié de l'Institut International de Psychanalyse et de Psychothérapie Charles Baudouin (Genève), Maître de stage en médecine aux Universités de Bruxelles, Louvain et Liège.

[1] FPHE : Fédération Belge des Psychothérapeutes Humanistes : Le courant humaniste constitue un des quatre grands courants reconnus et étudiés par les experts du Conseil Supérieur d'Hygiène du Ministère fédéral de la Santé en Belgique lors de l'étude préliminaire (CSH n° 7855) en vue de l'agrément des psychothérapies en Belgique. Ce courant humaniste est également appelé « courant de la psychothérapie à orientation expérientielle et centrée sur le client ». http://www.fphe.be

[2] MOONEN G., La neurologie académique : entre science et clinique, in Rev Med Liège 2012 ; 67 : 12 607-611.

[3] BURCHEIM Anna, Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15 Months of Long-Term Psychotherapy, Plos One 2012, 7(3),e33745.

[4] Pathos : « souffrance » en grec.

[5] PIRON Claude, La psychothérapie intégrative selon Baudouin, chapitre 6, in Traité de psychothérapie comparée, Paris, Médecine et Hygiène, p. 165.

[6] STERN D., Le monde interpersonnel du nourrisson, Paris, PUF, 1989.

[7] TISSERON S., Fragments d'une psychanalyse empathique, Paris, Albin Michel, 2012.

[8] SENK P., Comment la psychanalyse évolue, in Le Figaro du 14 janvier 2013.

Neurosciences & Psychothérapie

Delbrouck Michel — 2013-09-09T15:50:00Z

Les neurosciences ouvrent de nouvelles pistes thérapeutiques.
Comment un psychothérapeute peut-il les utiliser ?
Analogie, complémentarité et congruence possible
entre d'une part les neurosciences et d'autre part la
psychanalyse freudienne, la psychanalyse de la relation d'objet, la théorie de
l'attachement, la psychiatrie infantile et la Gestalt.

Il y a une quinzaine d'anne ?es, pre ?valait un scientisme oppose ? a ? la conception psychanalytique, qui voulait expliquer tout le psychisme a ? partir de la chimie du cerveau et des neurotransmetteurs. Aujourd'hui, il y a un consensus, au moins parmi les personnes e ?claire ?es, pour reconnai ?tre que l'e ?tre humain est un objet complexe, constitue ? au moins autant par son milieu culturel et langagier, par son environnement social et familial, que par son substrat organique.

Cette position suscite de nouvelles questions e ?piste ?mologiques. Faudrait-il créer une nouvelle discipline comme la neuropsychanalyse qui pourrait prendre a ? son compte le double e ?clairage ? Ou a contrario, une coope ?ration entre plusieurs niveaux et domaines de recherche et de the ?rapeutique ne serait-elle pas plus appropriée ou chacun et chacune garderait ses spécificités et ses compétences propres tout en apprenant à collaborer et à s'intéresser aux découvertes et à la pensée de l'autre. Car, il persiste un danger de dilution à vouloir tout amalgamer.

Que recouvre le terme de neurosciences ?

ll représente le vaste ensemble des disciplines scientifiques étudiant le système nerveux.
Si nous abordons la question de l'ontogenèse psychique de l'être humain, nous pouvons affirmer que la naissance physique et la naissance psychique ne sont pas indépendantes mais ne sont pas non plus superposables. Par ailleurs, il semblerait y avoir beaucoup plus de continuité entre la vie intra-utérine et la toute petite enfance que la coupure de la naissance ne le laisserait supposer.

Les conceptions des théories psychanalytiques classiques, des théories des relations d'objet, de la théorie de l'attachement et l'apport des neurosciences ne s'opposent en aucune façon.

Il existe une progression conjointe de l'enfant à travers ces différents angles de lecture de la même réalité, l'enfant être humain qui devient peu à peu adulte et entame au fil de sa vie, la poursuite de son développement physique et psychique.

Le « nourrisson clinique des psychanalystes » nous dit Daniel Stern, doit être distingué du « nourrisson de l'observation des pédiatres et des psychiatres infantiles ». Les théories psychanalytiques supposent que le développement progresse d'un stade au suivant et que chaque stade est une phase spécifique du développement du Moi. La tendance classique serait de « caractériser les premiers stades du développement normal en fonction d'hypothèses s'appuyant sur des états pathologiques ultérieurs ».

Si nous introduisons dans notre approche de la psychogenèse les apports des théoriciens de l'attachement ainsi que le résultat des recherches sur le nourrisson, le sens apporté sera plus prospectif que rétrospectif.

Il n'y aurait " pas de phases mais plutôt des formes d'expériences sociales qui persistent tout au long de la vie". Les phases initiales de formation et d'acquisition des compétences du nourrisson restent fondamentales mais l'individu continue tout au long de sa vie à compléter ses expériences et à accumuler ses acquis. L'expérience sociale subjective se complète dans tous les domaines et notamment au fil de la prise en charge psychothérapeutique.
Les découvertes sur le fonctionnement du cerveau et en particulier les plasticités neuronales renforcent ces nouvelles conceptions. Elles légitimisent la place des psychothérapies.

Le changement fondamental dans la conception de la psychopathologie et de la vie psychique consistant à considérer les problématiques cliniques fondamentales sont à envisager comme des problématiques de la vie entière et non plus comme des questions de phases de développement.

Il n'y a pas d'opposition entre ces diverses conceptions mais un enrichissement mutuel qui peut aider le clinicien à mieux appréhender, comprendre et aider le patient qui vient consulter en souffrance. Le clinicien doit s'adapter au patient et non l'inverse. Nous pouvons poursuivre en considérant ces différentes approches de manière simultanée tout en évitant bien entendu de se perdre.

Que vont nous apporter les neurosciences à notre clinique de praticien ?

L'apport des neurosciences nous amène à concevoir autrement la prise en charge de nos patients.

La proposition pour les psychothérapeutes serait de considérer non plus les problématiques rencontrées comme des fixations à tel ou tel stade du développement psychogénétique mais de considérer que certaines phases de développement ont été incomplètes et qu'elles peuvent être complétées à un stade ultérieur de la vie de l'individu et cela grâce à la plasticité neuronale.

Pour Bernard Golse, "les parties non nées du fœtus sont probablement celles qui n'ont pas pu être encore contenues par aucun autre psychisme". Le rôle de psychothérapeute sera d'admettre, d'imaginer chez son patient cette partie inconnue de lui-même, de l'aider à la mettre au monde et à la contenir, la développer afin de poursuivre le processus de croissance physique et psychique. La prise en charge thérapeutique optimale comprendra les aspects psychique, émotionnel et les aspects corporels. Nous retrouvons ici l'aspect holistique de la prise en charge des gestalt-thérapeutes.

Connaître le mode de fonctionnement du cerveau du "nourrisson observé" qui, selon Bowlby, possède ses propres compétences et celui de l'adulte peut nous aider dans certains cas à envisager avec plus de pertinence certaines pistes thérapeutiques. Le concept de croissance neuropsychologique de l'individu tout au long de la vie étant acquis, elle va se poursuivre et mâturer à travers les réactions transférentielles et contre-transférentielles.

L'approche médicale classique considère la maladie comme un dysfonctionnement dans le présent et se donne pour objectif d'aider le patient à revenir à un état antérieur supposé de meilleure santé. L'approche psychothérapeutique par un travail de parole et de prise de conscience du sujet par rapport à son passé, sa situation présente et sa projection dans l'avenir donne sens à sa souffrance. Grâce aux multiples sollicitations relationnelles, comme la psychothérapie, le travail de resocialisation, le climat de confiance de la relation médecin-malade, le patient se reconstruit lentement, élabore une nouvelle manière d'être au monde. Il réaménage des Modèles Internes Opérants, adopte de nouvelles stratégies, ce qui est le propos des neurosciences.

Les conceptions de l'écoute du psychothérapeute peuvent nettement s'élargir et comprendre plusieurs niveaux d'appréhension et de compréhension en alliant les diverses approches psychanalytiques, humanistes, phénoménologiques et celles des neurosciences.

Le niveau Freudien, (Sigmund Freud), qui est celui de l'ontogenèse personnelle où l'individu fait, en analyse, des déductions à partir de ses propres expériences subjectives notamment à travers les stades de développement psychosexuel.
Le niveau Kleinien, (Mélanie Klein), pour qui le psychisme débute dès la naissance sous forme d'objets partiels et représente le niveau fantasmatique de sa relation à l'objet, à l'autre.
Le niveau Bionien, (Wilfred Bion), qui envisage le niveau groupal ou environnemental inconscient, tenant compte des aspects intersubjectifs du développement de l'enfant.
Le niveau Jungien (Karl Gustav Jung), qui tient compte du niveau phylogénétique, ou transgénérationnel avec la conjonction du féminin et du masculin ainsi qu'avec la transmission des mythes universels au sein de l'inconscient collectif.
Le niveau phénoménologique, bien développé par les psychothérapies humanistes qui tiennent compte de l'individu dans son environnement ainsi que des évènements objectifs sans exclure l'aspect subjectif de l'individu.
Le niveau neuro-développemental qui tient compte de l'expérience subjective et organisatrice du nourrisson. Chaque étape de croissance de l'enfant lui permet d'expérimenter de nouvelles expériences de vie, de les engranger en termes d'équivalent préverbal, verbal et existentiel et ainsi de structurer son psychisme.
Le niveau des neurosciences rend compte du substrat biologique, de l'inné (génétique) et ce pour 50% et de l'épigenèse par les acquisitions de l'individu provenant de son environnement.

Quelles implications cela aura-t-il sur notre prise en charge ?

Avant la naissance, au stade gestationnel, nous pouvons mettre en évidence l'importance de plusieurs facteurs :
La contenance et les apports biologiques sont assurées totalement par la mère
Le rôle capital du psychisme maternel (cf. texte Naissance de B. Golse)
La capacité de la mère à rêver et à contenir le bébé imaginaire de demain

Après la naissance, du fait de l'immaturité du nourrisson, la contenance et les apports biologiques doivent impérativement être assurés par les parents alors que la contenance et les contributions psychiques le seront de façon directe avec l'enfant. Le thérapeute sera amené à compléter ces processus de croissance au fil de sa croissance , en ce à l'âge adulte.

Michel Delbrouck est médecin, psychothérapeute à orientation psychanalytique, Gestalt-thérapeute, formateur et enseignant de la psychopathologie, superviseur. Il est aussi Past-président de la Société Balint Belge et de la Société Belge de Gestalt, membre associé de l'Institut International de Psychanalyse et de Psychothérapie Charles Beaudouin (Genève), membre de la Commission d'éthique de l'Association Belge de Psychothérapie.
Auteur de Le burn-out du soignant, De Boeck, 2003, 2008 ; Comment traiter le burn-out, De Boeck, 2011 ; Psychopathologie, manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute, Ed De Boeck, 2è édition, 2013 (3è en 2019) ; La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie, De Boeck, 2016 ; Psychopharmacologie à l'usage du médecin et du psychothérapeute, De Boeck, 2016 ; Psychothérapies Humanistes et Attachement, (Ed. et coll), FPHE, 2018.

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Le lien thérapeutique

Delbrouck Michel — 2011-03-06T10:10:57Z

La relation thérapeutique, que ce soit en médecine ou en psychothérapie ne peut se concevoir sans aborder le concept de lien. Cette notion, même si elle est souvent évitée, écornée, oubliée ou à l'inverse surinvestie ou pervertie se doit d'être abordée. Elle est la base même du soin physique ou psychique ? Comme si ces deux niveaux devaient encore être séparés !

La notion du lien

Le lien caractérise le plus notre singularité d'être humain. Il signifie attachement à une personne, une relation entre deux êtres. Ce lien, nous ne le percevons le mieux en général que lorsqu'il est malmené ou absent ou quand il submerge tout notre être dans l'état amoureux. Le lien peut signifier attacher, lier ou entraver donc empêcher d'être libre alors qu'il peut suggérer une relation chaleureuse et la proximité d'un être cher. Ce lien peut être tenu, fragile, fort, solide, ambigu, tenace, emprisonnant, complexe, etc. Il peut constituer un rapprochement, de l'amitié et de l'amour ou bien au contraire un rejet, de l'animosité et de la haine.

Formation du lien

L'élaboration du premier lien débute très tôt, dans le sac amniotique parfois bien avant qu'il n'existe dans le désir ou le psychisme des parents. Le lien initial par l'entremise du cordon ombilical et du premier contact avec le corps maternel demeure prégnant. Cet état d'esprit d'acceptation possible d'un futur enfant, comme d'un futur patient existe-telle ou non chez le thérapeute. Le patient potentiel est-il déjà ou non accepté ou est-il vécu comme inopportun, potentiellement gênant ?

Cette relation primaire et fusionnelle à la mère crée le premier lien de chaleur humaine. Plus tard avec la naissance et le développement physique et psychique, des sensations tactiles, des sons, des odeurs, des sourires, et ensuite avec des mots de tendresse et avec des mots d'un langage de plus en plus en plus élaboré va se créer en nous un prototype de lien. Michael Balint [1] parlera d'Amour primaire [2] et P.C. Racamier [3] de séduction narcissique primaire [4] .

Une façon particulière d'établir des liens avec les autres humains découleront de ces premières expériences de contact avec notre environnement et avec les autres êtres humains. Ces modes premiers d'être au monde auront des répercussions considérables sur la qualité des liens ultérieurs car ils sont imprégnés de ces expériences originelles. Comme thérapeute médecin ou psychothérapeute, l'ouverture à ce type de questionnement aura également des répercussions sur notre mode de prise en charge des patients souvent avant même que ne débute l'essentiel de la relation thérapeutique médicale ou non. Les travaux de Ruella Frank [5] à propos des expériences primaires de découverte du monde et sur leurs répercussions dans notre mode d'appréhension globale de notre univers relationnel sont très utiles à ce propos.

Sortir de cet état d'indifférenciation somato-psychique va consister à percevoir peu à peu la frontière entre soi et l'autre, entre l'intérieur et l'extérieur de soi, entre le monde réel et le monde imaginaire. Un certain nombre de nos patients, qu'ils consultent ou non en psychothérapie vont manifester d'importantes difficultés à pouvoir se séparer de leur soignant. En médecine comme en psychothérapie, nous allons observer des états de dépendance extrême psychique et physique, des transferts massifs d'emblée, de l'érotomanie, des états prépsychotiques ou à l'inverse un rejet inexpliqué, une incapacité totale d'investissement psycho-affectif, un positionnement schizo-paranoïde [6] enraciné profondément. Le soignant de première ligne comme celui qui va se spécialiser dans la prise en charge de ce type de problématique sera confronté à ces questions.

Accepter la contrainte existentielle de notre solitude va résulter de la même démarche de reconnaissance de nos propres besoins et de nos propres désirs et de façon plus générale d'assumer notre destin individuel. Notre positionnement éthique ne pourra pas se placer de manière univoque devant chacun de nos patients. Les morales du respect de type Kantien et Cartésien, qui souhaitent autonomie de la volonté, réciprocité, reconnaissance et maintien de la distance devront nécessairement en ces cas s'assouplir et se laisser influencer par les morales de sollicitude où altérité, différence et vulnérabilité apporteront prévenance, bienveillance et indulgence. Michael Balint nous enseigne qu'il y a une psychanalyse par patient ! Le patient ne devrait pas s'adapter absolument et nécessairement à la méthodologie du thérapeute mais bien l'inverse.
La différence essentielle entre traitement [7] et soin concerne l'engagement affectif de celui qui le dispense, comme le conseille l'expression « prendre soin de quelqu'un ».

Brève historique de la prise en charge du lien thérapeutique

Selon l'histoire et l'évolution de la pensée psychanalytique et psychothérapeutique, diverses conceptions, théories et postures thérapeutique vont venir compléter et nourrir l'arsenal thérapeutique du soignant.

Selon Sigmund Freud, l'analyste isole le transfert pour le faire apparaître dans le champ de la relation avec le patient, à travers le cadre du travail analytique. Pour certains auteurs, il s'agit d'un « projet scientifique quasi expérimental ». La reviviscence des situations conflictuelles archaïques au sein de la relation thérapeutique, à travers les réactions transférentielles du patient et contre transférentielles de l'analyste vont éclairer celui-ci sur le type de problématiques inconscientes et sur les enjeux sous-jacents.

Selon Sandor Ferenczi, l'analyste se trouve strictement en position maternelle. Il s'identifie à une mère exclusivement centrée sur son bébé ayant quasi exclu ou forclos la « censure de l'amant donc sans position tiercisante » c'est-à-dire sans la présence d'un tiers, habituellement le père qui vient s'interposer entre la mère et l'enfant. La posture maternelle proposée par S. Ferenczi ouvre un nouveau champ thérapeutique non suffisamment exploré par les premiers analystes. La question de la nécessaire pose du strict cadre thérapeutique va émerger à la suite de l'émergence de cette posture.

Selon Donald W. Winnicott, au cours de la grossesse, la mère acquiert la capacité de se dévouer totalement à son futur nouveau-né, capacité qu'elle perdra ensuite progressivement, à la mesure du développement du bébé. (préoccupation maternelle primaire). Durant la période post-natale, l'unité, n'est pas le nourrisson, mais l'ensemble individu-environnement. Le travail de ce pédiatre avec ses patients en bas âge lui a permis d'expérimenter une nouvelle manière de prise en compte des éléments d'agressivité, d'abandon, de traumatismes très archaïques. Selon lui, la mère doit juste être une mère suffisamment bonne, ce qui implique qu'elle soit tout autant suffisamment mauvaise afin de ne pas être trop bonne de même qu'elle est naturellement compétente et se doit d'être une mère banalement dévouée.
Cette compréhension du soin maternel et thérapeutique se présente essentiellement comme non intransigeante, et empreinte de tolérance. Cette position dans le soin médical et psychothérapeutique va colorer la prise en charge en lui apportant plus d'humanité et plus de sollicitude.

Selon les autres analystes de la relation d'objet, les Kleiniens et les post Kleiniens, les projections, identifications introjectives [8] et projectives des objets partiels [9] rejoués inconsciemment dans la relation thérapeutique vont être repérés et utilisés pour faire revisiter et faire évoluer le patient dans ses types de relations aux autres, en ce y compris à travers sa relation thérapeutique. Cette vision permettra de soigner des patients atteints beaucoup plus profondément et qui ont vécus et développés des types de relations plus ardues à soigner, comme les liens de méfiance paranoïde, de perversion, de destruction, de rage, etc.

Selon les thérapeutes des troubles de l'attachement, l'essentiel de la relation se situe bien avant les besoins d'alimentation. Le psychisme et la qualité de la relation à l'autre dépendent du type de premières expériences de contact physique corporel avec ses premières figures parentales. Les dernières découvertes de neurosciences n'opposent en aucune façon ces dernières positions et les conceptions psychanalytiques plus anciennes. En fait elles se complètent et ne s'opposent pas. Pour les auteurs de cette obédience, (Harrow, Bowlby [10] , Ainsworth, Main, etc.), l'enfant a un besoin primaire d'agrippement, d'attachement. La mère est placée au sommet des figures d'attachement possibles. L'attachement peut être considéré comme un déterminisme biologique de base, en ce sens que c'est le besoin d'autrui, le besoin d'attachement qui est inné, non l'attachement lui-même. Selon Bowlby, l'attachement à la figure maternelle servirait de base de sécurité à l'enfant pour explorer l'environnement. Il prétend que ce lien d'attachement en devenant intériorisé, servirait par la suite de modèle à toutes les relations intimes et sociales de l'individu.

A la limite, peu importent l'école et le type de proposition de travail ou d'approche car dans toutes les figures et tous les cas cliniques, le thérapeute médecin ou psychothérapeute ne pourra échapper à la question de ce lien thérapeutique. Ce qui va se différencier seront le type de prise en charge préconisée par le thérapeute, - en quelque sorte le cadre de travail qu'il va offrir -, la profondeur et la densité du lien, sa durée dans le temps, les niveaux d'interprétation, l'utilisation ou non des incidents ou accidents de cadre au sein de la relation thérapeutique.

Evolution diverse du lien

Si la période de fusion (de séduction narcissique primaire, de narcissisme primaire) dure trop longtemps, l'enfant va se trouver dans l'incapacité d'expérimenter la frustration de l'absence. Il risque de développer un prototype de lien marqué par une dépendance à l'autre, et une emprise possible de l'autre sur lui. Dans ces cas de figure, soit le patient fuit les situations fusionnelles mêmes si elles sont agréables, soit il les recherche de manière irrépressible. Nous aurons des dépendances addictives à l'alcool, à la drogue ou à des comportements comme des achats compulsifs, des relations sexuelles compulsives, de la cyberdépendance, etc. ou des comportements de contrôle comme des troubles alimentaires ou des TOC. Des dépendances affectives peuvent éclore au sein même de la relation thérapeutique. Le soignant qu'il soit médecin ou psychothérapeute se devra de garder à l'esprit ou mieux à la conscience l'importance de sa position éthique. Si l'asymétrie spécifique de la relation thérapeutique peut aider le patient dans sa quête d'amour primaire inconditionnel, elle peut entrainer ce même patient dans le maintien d'une dépendance affective et ou amoureuse dont il pourrait difficilement se dégager. Le soignant devra nécessairement connaître intellectuellement et émotionnellement l'importance des enjeux de ce lien, son rôle et ses fonctions.

Rôle du lien

Sécurité, protection et autonomie ne pourront être acquis qu'à travers l'établissement d'un lien. Le caractère constant et nourricier du lien apparaît indispensable pour assurer sa pérennité et ses rôles de sécurité et de protection. Ce lien premier avec la mère et le père va également apporter de l'amour. Cet amour originaire marque définitivement notre enfant intérieur de son empreinte suffisamment ou insuffisamment chaleureuse pour chacun d'entre nous. Toute la présence symbiotique maternelle va connoter et imprégner très fortement notre être. Il en sera de même au niveau de la symbolique paternelle. La sécurité, l'ouverture vers l'autre et vers le monde extérieur seront son apanage. L'acquisition de l'autonomie, de la débrouillardise et de l'investissement des personnes extérieures à la relation parentale sera permise et même suscitée. Les investissements affectifs et sociaux se jouent à ce niveau.

Un lien sécurisant n'est pas enfermant. Il se veut explorateur et les mini frustrations du début de la relation maternelle ou la relation thérapeutique maternante vont permettre à l'enfant et au patient d'explorer le monde avec sécurité, dans la mesure où il aura acquis la certitude que le lien n'allait pas se rompre, de telle manière à ce qu'il puisse faire des allers-retours, tenter de s'autonomiser tout en restant dépendant du moins dans un premier temps.

Implication dans les choix thérapeutiques
Les choix du type de prise en charge thérapeutique, individuelle, groupale, psychanalytique, de relation d'objet, verbale, non verbale, psychocorporelle, comportementaliste se décideront en fonction de ces critères d'acquisition ou non des niveaux de consolidation du lien. Cela demande de la part des thérapeutes médecins et psy une connaissance des différentes approches, une certaine humilité et un certain bon sens clinique. Une anamnèse délicate et suffisamment précise et respectueuse nous apportera les éléments indispensables pour apprécier les failles et poser les choix thérapeutiques qui pourront aider au mieux nos patients.

L'apprentissage de l'autonomie se fera régulièrement à travers la satisfaction et la frustration d'une multitude de besoins de nourriture, de chaleur, de protection, de besoins affectifs, et au fur et à mesure du développement de l'enfant, des besoins plus élaborés comme l'éducation, la découverte du monde, celle de la sexualité et sa progressive socialisation. L'investissement dans d'autres activités ou centres d'intérêt ne sera possible que si le bébé a pu acquérir cette autonomie affective, cette prise de distance affective suffisante avec la mère pour investir d'autres liens.

Au fil de son développement psychoaffectif, l'enfant va progressivement explorer le monde et oser s'affranchir en quittant ses parents et son noyau familial sécurisant à travers des allers-retours de plus en plus fréquents et longs. Certains patients restent en deçà de cette autonomie et investissent massivement le lien thérapeutique au point de ne pouvoir s'en passer et de ne tolérer aucune imperfection. D'autres ne pourront aucunement envisager même des ébauches d'élaboration du lien, ou parfois sous des modalités mortifères, perverses ou agressives. Le thérapeute aura à décoder ces diverses modalités d'entrée ou de refus d'entrer en relation et de création de lien. Le rôle du médecin non psychothérapeute sera alors de dépister et pas de prendre en charge.

Incapacité à créer du lien

Quelques personnes éprouvent une incapacité à entrer en relation avec l'Autre. Elles n'investissent pas l'Autre, parce qu'elles n'ont, sans doute pas, été suffisamment investies elles-mêmes, ou ont été mal investies. L'investissement que leur manifeste leur médecin ou leur thérapeute les renverse et les déconcerte parfois. Dans certains cas, elles se bloquent et le soignant se heurte à un mur infranchissable. Leur cœur, leur psychisme et leur corps est fermé. Le thérapeute devra œuvrer de patience et d'ouverture de cœur pour aider à soulager cette souffrance indicible que présentent ces patients. Cette fermeture qui se trouve être plutôt une incapacité à faire autrement, peut se manifester sous diverses formes cliniques. Agressivité, mutisme, somatisation, addictions, narcissisme exacerbé, hypersexualité, etc.

Certains types de liens sont susceptibles de créer des conflits dans la relation de soin. Au médecin et au psychothérapeute de prendre suffisamment de réserve, d'adopter une métaposition par rapport à ce qui se joue ou se rejoue à la frontière contact entre le soignant et le soigné et à gérer en d'autres termes son contre-transfert. Cependant, le soignant aura à la conscience les difficultés et parfois les dangers à soigner certains types de personnalités difficiles où même une saine gestion du transfert et du contretransfert ne suffit pas.

Types de liens conflictuels dans la relation de soin

Lien d'emprise ou pervers

Le lien d'emprise se définit comme un lien pervers. Souvent attaché à une expérience d'amour conditionnel, l'individu s'est vu être utilisé comme un objet potentiel que l'autre pouvait manipuler à des fins de jouissance personnelle. Les situations d'inceste [11] et de climat incestuel résultent de ce manque de distance corporelle et affective, de frontières non clairement établies, de distances intergénérationnelles abolies, de maintien inadéquat de liens fusionnels par exemple entre une mère et son fils, etc. Le lien d'emprise résulte du maintien de résidus de cet univers archaïque indifférencié dans lequel la mère et l'enfant ont été en symbiose totale ininterrompue où toutes limites étaient annihilées et où la sexualité colorait ces relations.

Le lien amoureux

L'investissement d'une première relation d'amour fait se remémorer les premiers objets d'amour de l'enfant. Le lien amoureux se veut particulier en ce sens qu'il s'investit massivement. Comme dans l'état amoureux, où le psychisme de la personne amoureuse est obnubilé par la dimension fantasmatique de son amour, le clinicien peut être confronté dans sa pratique à ce type de lien dont le patient ou le thérapeute peut difficilement se dépêtrer.

Agent de renarcissisation, le lien amoureux s'il est trop surinvesti pourrait engendrer une certaine omnipotence tant chez le soignant que chez le patient. La personne amoureuse ne peut plus envisager que l'objet de son amour. Cette situation peut se rejouer dans la relation thérapeutique [12] . L'objet d'amour, comme on peut le vérifier dans le monde réel, occupe toute la place. L'amoureux ne voit que son objet d'amour.
Il existe, en effet, dans le langage parlé, un foisonnement de mots, qui tous soulignent le fantasme de partage d'un même corps physique : « je l'ai dans la peau », « il est la chair de ma chair », « ma douce moitié », « cette séparation est un réel arrachement pour moi », etc.… à l'instar du syndrome du « membre fantôme », qui même amputé, continue à exister dans les représentations du sujet au point que celui-ci tombe lorsqu'il tente de s'y appuyer. Rendre compte de l'aspect prégnant de ce lien demeure indispensable à la construction du Moi. Cependant, sa quête incessante peut envahir tout le champ thérapeutique ou interrelationnel s'il vient à manquer.
A contrario, les moments d'intimité représentent des instants de « régression normale ». Parfois, les frontières et les espaces sont malmenés au point que l'identité de la personne est mise en question.

L'alchimie d'une vraie rencontre consiste à perdre l'illusion, même dans le cadre de l'état amoureux, que l'autre va combler le manque inhérent à notre condition humaine. Quel que soit notre type de pratique, médecin généraliste, médecin spécialiste, paramédical, psychothérapeute, psychanalyste, nous sommes confrontés à cette quête incessante avec plus ou moins de bonheur ou de conscience de la part de nous même et de celle de nos patients.
Dans la plupart des cas, cette découverte est rendue pénible dès notre plus jeune âge ou dès notre premier chagrin d'amour. Pour d'autres patients, il restera intolérable de pouvoir l'envisager. Ces patients n'en ont pas la moindre idée, et ne peuvent matériellement ou psychiquement y accéder. Nous allons devenir pour des années, dans le transfert, porteur de l'injustice du monde, du symbole de l'inégalité des classes, réduit au distributeur de bons médicaments soulageant la douleur physique ou psychique, ou d'autres maux passagers ou chroniques à jamais inguérissables. Et pourtant, là se cristallise notre fonction car tel a été notre désir de soignant, du moins à une époque. Par ailleurs, nous gardons le droit à notre non-désir de soigner ou de ne plus soigner.

Nous répétons que la découverte d'une relation d'amour fait résonner le souvenir des premiers objets d'amour. Dans ce cas, l'histoire du premier investissement se répète. L'objet investi, ressent, si l'investissement est suffisant, des sentiments similaires à ceux éprouvés lors de sa première expérience relationnelle avec sa mère. Si cette relation n'a pas été adéquate, il peut être difficile d'investir la personne aimée. Cette dernière sera dans l'ambivalence, car cela aura tendance à réactiver transférentiellement des souvenirs douloureux, en même temps qu'un sentiment agréable et réparateur d'être aimé. Le patient et le soignant peuvent être replongés ici dans l'ambivalence avec un penchant prioritaire dans un sens ou dans l'autre selon la qualité de l'expérience primaire ou selon la sévérité du traumatisme. Le premier sentiment peut l'emporter et provoquer un comportement négatif de rejet ou de retrait.

Le lien d'abandon

Certains patients tenteront d'entretenir un fonctionnement de type fusionnel au sein de la relation thérapeutique. Ils voudront conserver l'aspect indifférencié, la dépendance parfois même rechercheront une relation essentiellement basée sur la sensation ou une relation paradoxale (tantôt proche, tantôt distante) et sur un mode clos et un vécu confusionnel. Le thérapeute médecin ou psychothérapeute aura à décoder peu à peu les attentes et les demandes souvent inconscientes de ces patients. Ne pas les percevoir expose le soignant et le patient à de graves malentendus.
La capacité du patient à fantasmer le soignant pendant son absence, à pouvoir l'imaginer, y penser, permet de maintenir la continuité de sa présence à travers ce lien. Comme s'il était là. En l'absence de cette aptitude, le patient va s'efforcer de reproduire la création du lien à chaque nouvelle rencontre, comme s'ils se voyaient pour la première fois, pour autant que le désir ou la pulsion d'aller vers l'autre soit présent. Nous pouvons percevoir les possibles réactions contre transférentielles négatives chez un thérapeute peu formé à ces aspects plus archaïques de la relation d'objet.

Les pulsions donnent-elles l'impulsion pour créer le lien ? Est-ce la pulsion, la poussée constante comme dirait Freud, qui entraine la constitution du lien tout au long du processus, ou est-ce d'autres processus psychiques qui prennent le relais ? Les thérapeutes concernés par les troubles de l'attachement plaident pour l'existence de mouvements d'attachements, d'agrippements présents avant l'émergence des besoins alimentaires.
Dans ces cas de figure, le patient clive, coupe, détisse la toile filée par le thérapeute. La constance et l'aller-vers du soignant permettront peu à peu de recréer et de maintenir ce lien fragile. La question pour le thérapeute sera de se demander comment s'est passée l'histoire des premiers investissements. Si le premier investissement parental n'a pas été adéquat, la présence du thérapeute va difficilement être investie. Le patient ressent vite s'il est ou non suffisamment investi par son soignant. Dès lors, le thérapeute réactive le transfert. L'histoire du premier investissement se répète. Le patient, objet investi, à condition que l'investissement de son thérapeute soit suffisant, ressent des sentiments similaires à ceux éprouvés lors de sa première expérience relationnelle avec sa mère.

Si cette relation n'a pas été adéquate, il peut être difficile d'investir ce soignant. Le patient sera dans l'ambivalence, car l'attitude de son thérapeute aura tendance à réactiver transférentiellement des souvenirs douloureux, en même temps qu'un sentiment agréable et réparateur d'être aimé. On est ici dans l'ambivalence avec un penchant prioritaire dans un sens ou dans un autre selon la qualité de l'expérience primaire ou selon la sévérité du traumatisme.

Le premier sentiment peut l'emporter et provoquer un comportement négatif de rejet ou de retrait de la relation thérapeutique. Dès lors, le patient réactive transférentiellement des affects douloureux négatifs, sous forme de sentiments d'échec, ou de rejet massif ou partiel qui peuvent émerger au sein de la relation de soin. Au thérapeute averti, d'essayer d'en décoder le sens. Les « accidents de cadre [13] » représentent la manière dont le patient vit ces relations d'abandon, de solitude. Il n'a d'autres manières de l'exprimer que par des fâcheries, des retards, des retraits incompréhensibles, des fermetures, du surinvestissement, de la dépendance extrême, etc. Peu à peu, la capacité qu'aura le patient de fantasmer l'absence ou l'imperfection de son soignant lui permettra de concevoir la possibilité d'un lien stable dans le temps et le maintien d'une continuité du lien d'attachement.

Le lien agressif

Mélanie Klein a décrit l'ambivalence dans lequel le petit peut être parfois engagé. Elle nous parle d'Amour et de Haine dans un de ses ouvrages. L'enfant préfère parfois détruire son objet d'amour plutôt que de le perdre, plutôt que de le voir s'éloigner, être absent. Nous retrouvons à l'âge adulte cette position défensive archaïque chez les patients borderline, dans la rage narcissique, des personnalités narcissiques ou dans la jouissance de destruction de l'Autre dans la personnalité perverse narcissique, dans les traumatismes archaïques des personnalités antisociales, dans les dépressions masquées et/ou hostiles, etc.

L'amour

Pour O. Schwarz , « l'amour est l'exact opposé de l'angoisse ». Aimer, c'est se fixer de la manière la plus stable et la plus sûre, en s'unissant parfaitement à un autre être humain ». Il dira aussi : « L'amour n'est pas une émotion ni un désir. Il et un acte de connaissance par lequel nous saisissons l'essence même d'une autre personne ».

« L'amour n'est pas une émotion ni un désir.

Il et un acte de connaissance par lequel nous saisissons

l'essence même d'une autre personne ».
L'Amour pour Oswald Schwarz

L'amour ne commet pas d'erreur, seuls les amants en commettent. « L'amour est un acte créateur. Il renferme par conséquent toute la félicité et toute la souffrance que connaissant si bien les hommes occupés à produire une œuvre ».
La prise en charge thérapeutique va passer par cet état afin qu'advienne le patient à lui-même. Bien entendu, à de degrés divers. Les problèmes essentiels ne comportent pas de solution rationnelle. Les questions ambiguës, et/ou angoissantes se résolvent d'elles-mêmes, grâce à des solutions et à des réponses qui jaillissent des profondeurs de notre existence.
L'aide que nous pouvons apporter à nos patients ne pourra se révéler que parce que nous-mêmes auront explorés les zones de doute, d'angoisse, d'inquiétude, de sécurité et de réassurance progressive à travers la relation à l'autre constante et infaillible. Enfin nous terminerons en rappelant en termes d'amour qu'une éventuelle érotisation subjective présente au sein de la relation thérapeutique ne signifie en aucune façon génitalisation, et que toute intrusion psychique, philosophique, financière, physique et sexuelle est interdite par les codes de déontologie.

Michel Delbrouck est médecin, psychothérapeute à orientation psychanalytique, Gestalt-thérapeute, formateur et enseignant de la psychopathologie, superviseur, vice-président de la Société Balint Belge et de la Société Belge de Gestalt, membre associé de l'Institut International de Psychanalyse et de Psychothérapie Charles Beaudouin (Genève), membre de la Commission d'éthique de l'Association Belge de Psychothérapie, auteur de Le burn-out du soignant et de Psychopathologie, manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute, Ed De Boeck.

www.ifts.be

[1] BALINT Michael, Amour primaire et technique psychanalytique (Londres, 1965), Paris, Payot, 1972.

[2] BALINT Michael cité in DELBROUCK M., Psychopathologie, manuel à l'usage du médecin et du psychothérapeute, Bruxelles, De Boeck, 2007.

[3] RACAMIER P.-C., L'inceste et l'incestuel, Paris, Éditions du Collège, 1995.

[4] Cf. DELBROUCK M., ibidem, opus cité.

[5] FRANK Ruella, Le corps comme conscience, Bordeaux, Ed. L'exprimerie, 2005.

[6] Position schizo-paranoïde, étape du développement psychogénétique décrit par Mélanie Klein et situé entre 3 en 8-10-12 mois.

[7] JANIN Claude, PFP 2005. Page 1.

[8] Identifications introjective et projective : mécanismes de défense de la lignée psychotique bien mis en évidence par Mélanie Klein. Cf. explications in DELBROUCK M., opus cité.

[9] Selon Mélanie Klein, l'enfant appréhende le monde grâce à un mécanisme de défense qu'elle appelle clivage et qui lui permet de diviser ses premiers objets d'investissements affectifs notamment en bon objet et mauvais objet, en objets partiels plus aisés à saisir.

[10] BOWLBY J., Attachement et perte, vol.1 : L'attachement ; vol. 2 : Séparation, colère et angoisse ; vol.3 : La perte, Paris, P.U.F., 1978.

[11] Cf. Chapitre XX, page XX et DELBROUCK M., Psychopathologie, ibidem, opus cité, pp. XX – XX.

[12] Cf. article de DELBROUCK M., Afin que la relation ne dérape …si on parlait d'éthique ? Rôle de l'érotisation subjective dans la relation de soins, in Revue Balint Belge, n°102, 2008.

[13] Les « acting in » décrits par M. Balint comme tentatives de communications au sein de la relation thérapeutique. Cf. DELBROUCK M., opus cité, p. XX

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